基本解释

　　IgA肾病(IgA nephropathy)是1968年由Berger首先描述的，以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。其临床表现多种多样，以血尿最为常见。IgA肾病以肾小球系膜区显著的IgA沉积为特点。多发于儿童和青年，发病率在亚太地区较高，男女之比为2:1，

　　IgA肾病(IgA nephropathy， Berger's disease)又名“Berger病”，是世界范围内常见的原发性肾小球疾病，在亚太地区占原发性肾小球疾病的比例高达40%-50%，而美国西部的印第安人低发区只占2%。一般而言，白人、黄种人明显高于黑人的发病率。中国IgA肾病的发病率占原发性肾小球疾病的26%-34%。男女之比大约是2:1。

　　该病是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球沉积，肾小球系膜细胞增生和细胞外基质积聚为主要特征。根据2012年之前的资料，有15%-40%的患者最终发展至终末期肾脏病(尿毒症)。研究发现，IgA肾病存在明显的家族聚集倾向，被列入多基因遗传病范畴。

　　IgA肾病可发生在任何年龄，但80%的患者在16—35岁之间发病。10岁以前50岁以后不常见。性别比例在中国男:女约为3:1。多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。

　　IgA肾病 - 病因

　　1、患者的肾脏系膜细胞参与IGA肾病的炎症反应：IGA肾病早期发病时的炎症反应是发病时，患者的肾脏肾小球系膜细胞将受到炎症损伤的刺激而产生炎症因子，从而导致大量免疫复合物沉淀于患者的肾脏内，最终导致疾病的发生。

　　2、患者体内异常沉淀的主要免疫复合物IGA参与致病：IGA肾病患者体内肾小球系膜区域沉淀大量免疫复合物质，其中，主要的免疫复合物为IGA与IGA肾病患者的肾小球系膜细胞具有高度的亲和力，两者结合后可引起肾脏固有细胞发生表型转化而引起疾病的发生。

　　3、感染也是IGA肾病的病因：感冒、扁桃体炎、发烧等出现肉眼或尿潜血，感染因素反复发作，导致疾病的发生。IGA肾病多发生在链球菌感染之后，大部分病例2～3周前有过咽炎、扁桃体炎等前驱感染。日常生活中有60多种抗原可诱发肾炎，如链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。

　　4、IGA肾病具有遗传因素：对IGA肾病患者进行调查，部分igA肾病患者会发生家族聚集现象，这说明，IGA肾病在一定程度上具有遗传因素。

　　2012年1月8日，中山大学附属第一医院宣布，首次发现了中国人群中IgA肾病独有的两个新的易感基因位点——17号染色体和8号染色体，证明了遗传因素在IgA肾病的发病机制中起重要作用，并能够影响IgA肾病的发病过程及临床表现。由于遗传基因的差异，IgA肾病的临床表现差异很大，有慢性肾脏病历史的家族中的后代和一级亲属的发病率，要高于没有该病历史的家族。

　　IgA肾病 - 发病机制

　　本病发病机理并未阐明。抗原的沉积，伴或不伴细胞介导的免疫应答，IgA复合物形成速度和具有IgAFc受体的系膜细胞或嗜中性粒细胞的清除效率参与了整个发病机制，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。

　　1、由于本病病人皮肤和肝脏中都能检测到IgA沉积，提示为系统性疾病。由于在肾小球系膜区和毛细血管均可有颗粒状IgA和C3沉积，提示其免疫复合物性发病机理。早年的研究曾提示本病所沉积的IgA可能是粘膜源性的。然而在21世纪初的研究中使用了高度专一性的技术，证实本病所沉积的是IgA1，主要是系统源性的，主要由骨髓和淋巴系统所产生;粘膜源性的IgA2则主要见于肝源性肾小球硬化症中的IgA沉积中。在本病病人循环中也可见到总IgA1和含IgA1的免疫复合物增高，骨髓中产生IgA1的浆细胞增多并形成多聚体为主。在本病的肾组织中可发现存在J链，故提示沉积的IgA是多聚体;而分泌块则十分罕见。尽管如此，现有资料尚不能最终确定本病的IgA沉积物的来源。

　　2、众多的抗原，包括多种病毒和多种食物的抗原可在本病病人的系膜区中被检出，并常常伴有IgA1沉积。这些抗原的抗体也属IgA1。由于这些抗体也可存在于正常人的循环中，上述抗原并无专一性或特征性。

　　3、有证据提示本病存在免疫调节异常。

　　本病的含IgA1循环免疫复合物中，发现有多聚的IgA1类风湿因子;抗α重链Fab片断的IgG抗体增多而IgM抗体减少。HIV感染者也存在类似的抗免疫球蛋白模式，却不发生肾脏IgA沉积。这证明单单这些循环的自身抗体存在，并不是系膜IgA沉积的原因。此外目前还发现了二种抗内皮细胞的自身抗体(属IgG)。

　　本病肾组织中常有C3沉积，提示激活了补体旁路途径。然而IgA本身无激活补体的能力，IgA免疫复合物虽可激活补体旁路途径，但它结合补体和C3b的能力很弱。通常认为在肾脏发生补体激活和形成膜攻击复合物，需有IgG-IgA复合物，但是本病肾组织中有IgA和C3沉积而没有IgG或IgM沉积却很常见。因此，本病补体激活的机制尚不清楚。

　　细胞免疫也参与了发病机制。已发现本病可有T辅助细胞(CD4)增加和T抑制细胞(CD8)减少;具有转换IgM合成为IgA合成的Ta4细胞增加，与之有关的Sa1等位基因的频度也增加;引起IgA同型转换的TGFβ、促进产生IgA的B淋巴细胞分化的IL-5和介导IgA产生的IL-4形成均有增加。虽然T细胞和B细胞均参与了增加IgA合成的过程，但IgA合成增多并不是系膜区IgA沉积的原因，因为在IgA多发性骨髓瘤病人中罕见有组织IgA沉积。因此，结构-免疫学/理化异常才可能是系膜IgA沉积的原因。

　　4、本病病人血清和系膜中可检出抗牛血清白蛋白多克隆基因型抗体，其滴度与血尿相关。有人用从病人肾皮质和肾小球中获得的IgA得到了5种单克隆抗基因抗体，它们与病人血清或浆细胞反应差，而与其肾脏组织有很高的反应率，提示肾脏的沉积是与这些多克隆IgA抗体的异常性质有关。此外，在本病病人中发现有β1，3-半乳糖转移酶缺陷，改变了IgA1或含IgA1的复合物清除率，导致IgA1在系膜区沉积。

　　IgA肾病 - 病理改变

　　组织学检查

　　病变程度差异很大，早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和阶段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显，可有弥漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积，并同时并有 C3，lgG和IgM较少，电镜观察证实系膜区有电子致密物沉积。

　　轻者，轻度局灶性系膜增生，其他肾小球仅见系膜内IgA和C3沉积，电镜下，相应地可见系膜区，特别是旁系膜区电子致密沉积物，预后好。重者，似系膜毛细血管性肾小球肾炎，弥漫型增生，并有节段性坏死，肾功能迅速恶化，预后不良。IgA肾病有的可见肾间质活动性炎症，如有间质纤维化则预后不良。[4][5]

　　病理分级

　　在文献中，对IgA肾病的病理分型有Lee’s、Haans等，它们的共同问题是未触及疾病的实质，最多只有一定的预后判断意义，无法很好地指导临床治疗。以下为Lee分级法：

　　Ⅰ级

　　此期的患者其肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽(节段)伴和(或)不伴细胞增生，肾小管和肾间质则没有改变，这是Lee分级中最轻的一型。

　　Ⅱ级

　　此期的患者肾小球示局灶系膜增殖和硬化(<50%)，有罕见小的新月体，肾小管和肾间质无损害。这一期相对于第一期来说病变较重，光镜下为局灶损害，病变影响了少数肾小球(局灶)及肾小球的部分小叶(节段)。

　　Ⅲ级

　　此时患者的肾小球呈弥漫性系膜增值和增宽(偶尔局灶节段)，偶见小新月体;肾小管和肾间质改变则呈现出局灶性肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩。细胞浸润就可导致炎症反应，此时如果不及时地加以制止，在炎症反应的过程中肾脏功能细胞会发生表型转化，并会释放出一系列致肾毒性因子。肾小球硬化的面积会增加，肾小管萎缩也会增多，还会出现肾间质肾血管纤维化。

　　Ⅳ级

　　肾小球病变呈重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(<45%)。肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞。此分型中拿新月体为例：此型中新月体接近50%，可以说患者如果不加以注意的话，很可能就会达到这个数字，而研究表明当新月体超过肾小球总数的50%以上时，即为新月体肾炎(或新月体iga肾病)，它是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型-免疫复合物性新月体肾炎，其严重程度不言而喻。

　　Ⅴ级

　　肾小球病变的性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成>45%;肾小管和肾间质病变类似于Ⅳ级，但更严重。此期IgA肾病的病变是IgA肾病中最严重的，所以治疗起来也最困难。IgA肾病治疗措施与Ⅳ级治疗无异，只是需要更严格的治疗方案，或许在治疗的时间上也会相对较长。

　　IgA肾病 - 临床分型

　　该分型方法在2006年中华医学会肾脏病学分会学术年会上提出，对于指导临床治疗有重要意义：

　　单纯性镜下血尿型

　　缩写为I-H型：

　　1.尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。

　　2.肾功能正常，无高血压。

　　3.病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显。电镜排除“薄基底膜肾病”。

　　尿检异常型

　　U-ab型：

　　1.起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征。

　　2.尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr

　　3.无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。

　　4.病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度，但不存在广泛硬化。

　　反复发作肉眼血尿型

　　R-GH型：

　　1.肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数2次。发作前数小时(不长于24 小时)有前驱性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期间可有腰酸腹痛。

　　2.肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但蛋白尿一般<1.5g/24h。无明显低白蛋白血症，肾功正常或轻度异常。

　　3.发作年龄多处于青年。

　　4.病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质病变轻，无严重血管病变。

　　新月体型

　　Cres. IgA-N型：

　　起病较急，临床上血尿突出

　　1.常伴肉眼血尿可持续很长时间，或镜下血尿超过50万/ml。

　　2.可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患者ANCA可能阳性。

　　3.病理：常伴袢坏死，新月体>15%，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。

　　大量蛋白尿型

　　MP型：

　　1.尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。

　　2.尿蛋白>3.5g/24h，低蛋白血症明显，AIb<30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。

　　3.血压正常或轻度升高,肾功能可以不正常，病程较长。

　　4.病理：小球硬化较多见，常有基底膜病变，小管间质病变轻-中度。

　　高血压型

　　HT型：

　　突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。

　　1.孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白<3.5g/24h。

　　2.病初即有血压升高,入组时血压>140/85mmHg，有或无靶器官损害。

　　3.Scr正常或升高，但<5mg/dl。

　　4.病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变。

　　终末期肾衰型

　　ESRD型：

　　1.血肌酐大于5.0mg/dl

　　2.病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

　　IgA肾病 - 临床表现

　　1、发作性肉眼血尿：它通常于上呼吸道感染(扁桃体炎等)、急性胃肠炎、骨髓炎、 腹膜炎 、带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或剧烈运动时出现。最常见的是与上呼吸道感染间隔很短时间(24～72小时， 偶可短到数小时)后即出现肉眼血尿，故有人称之为咽炎同步血尿。肉眼血尿持续数小时到数天，通常少于3天。肉眼血尿有反复发作的特点。

　　2、镜下血尿伴/不伴无症状性蛋白尿：多半在对学生的过筛检查和参军、婚前等常规健康检查时发现，然后作肾活检确诊。为儿童和青年人IgA肾病的主要临床表现。

　　3、蛋白尿：IgA肾病患者多数表现为轻度蛋白尿，ECTkey=24小时尿蛋白定量 target=_blank>24小时尿蛋白定量肾病综合征 。

　　4、急进性肾炎综合征：不常见。患者多有持续性肉眼血尿，大量蛋白尿。肾功能于短时间内急骤恶化，可有水肿和轻、中度高血压 。

　　IgA肾病 - 诊断依据

　　1、发生于上呼吸道感染后的肉眼血尿或显微镜下血尿或无症状性蛋白尿(尤其男性青年);

　　2、血尿为肾小球性(畸形红细胞为主)，蛋白尿为高、中分子或混合性蛋白尿，血清IgA可能升高;

　　3、肾活检免疫病理检查肾小球系膜区可见到颗粒状IgA为主的免疫荧光;

　　4、除外链球菌感染后急性肾小球肾炎、非IgA系膜增生性肾炎、薄基底膜肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肝硬化及酒精性肝病的肾损害等。

　　IgA肾病 - 鉴别诊断

　　链球菌感染后急性肾小球肾炎

　　与IgA肾病同样易发生于青年男性，于上呼吸道感染(或急性扁桃体炎)后出现血尿，可有蛋白尿、水肿和高血压，甚至肾功能损害。两者不同之处在于IgA肾病患者于上呼吸道感染后间隔很短(1—3天)即出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。而急性肾炎多在链球菌感染后2周左右出现急性肾炎综合征的临床症状，血清C3下降、IgA水平正常可助鉴别。

　　非IgA系膜增生性肾炎

　　非IgA系膜增生性肾炎在中国发病率高。约1/3的患者表现为单纯血尿。在临床上与IgA肾病很难鉴别。须靠肾活检免疫病理检查来鉴别。

　　薄基底膜肾病

　　薄基底膜肾病主要临床表现为反复血尿，约1/2病例有家族史。临床表现为良性过程。尿Pf4水平可助与IgA肾病鉴别。须靠肾活检电镜检查与IgA肾病鉴别。

　　过敏性紫癜肾炎

　　患者可以表现为镜下血尿甚至肉眼血尿。肾活检可有与原发性IgA肾病同样的广泛系膜区IgA沉积。但紫癜肾患者常有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节痛表现。

　　IgA肾病 - 治疗

　　截至2012年为止，本病尚无满意的治疗方案。由于IgA肾病的病理类型及肾小球受损程度的差异较大。因此，应严密观察患者肉眼血尿发作的频率、蛋白尿的程度、有无高血压及肾功能受损程度，而分别采取相应的防治措施。

　　1、对反复肉眼血尿发作者，可以考虑作扁桃体切除。在上呼吸道感染发作时应及时应用强有力的抗生素，在一些IgA肾病患者可以减少其发作。

　　2、对有高血压的患者，应积极控制血压，使其维持在正常水平，以减免血液动力学及血管损害加重原有的肾脏病变。

　　3、糖皮质激素对于肾脏病理改变轻微的大量蛋白尿及肾病综合征患者有效率可达70%。

　　4、尿毒症，一般首选透析疗法延缓生命，肾衰竭者最后可选择肾移植。

　　5、中医药治疗，中药中的活性物质会对产生炎性反应的各种毒性物质进行比较彻底的清除，并且更加注重对肾脏功能的修复。

　　IgA肾病 - 预后

　　IgA肾病发病隐匿，早期诊断和治疗对延缓肾功能恶化具有重要意义。从发现本病追踪20年以上，约20%～30%，甚至20%～50%的患者进展到终末期肾脏病。与预后有关的因素：

　　1、男性患者，起病年龄较大者预后差。

　　2、持续性镜下血尿伴有蛋白尿，预后差。

　　3、中、重度蛋白尿常提示最终发展到肾功能不全 ，预后较差。但IgA肾病表现为肾病综合征的患者，若肾组织病理变化轻微，对糖皮质激素治疗反应好，预后好。

　　4、IgA肾病患者有高血压，特别是难于控制的严重高血压，预后差。

　　5、妊娠对IgA肾病患者的影响，无高血压及肾功能减退的IgA肾病患者，妊娠一般是安全的。